令和5年度 インフルエンザ予防接種予診票
下記の予診票をご自宅でコピーしてお使いいただけます。
※ご注意ください。
・高知県に住民票がある、65歳以上の方は、高知県の助成がありますので
この用紙はお使いいただけません。
窓口まで取りに来ていただくか、診療所入口に用紙を置いていますので
そちらにご記入お願いいたします。
・高知市に住民票がある、1歳~中学3年生までの方は、予診票と別に助成の用紙がありますので
そちらにもご記入をお願いいたします。
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0028-1-1200x1725.jpg)
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0030-1-1200x1736.jpg)
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0042-1200x1665.jpg)
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0044-1200x1698.jpg)
※ご注意ください。
・高知県に住民票がある、65歳以上の方は、高知県の助成がありますので
この用紙はお使いいただけません。
窓口まで取りに来ていただくか、診療所入口に用紙を置いていますので
そちらにご記入お願いいたします。
・高知市に住民票がある、1歳~中学3年生までの方は、予診票と別に助成の用紙がありますので
そちらにもご記入をお願いいたします。
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0028-1-1200x1725.jpg)
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0030-1-1200x1736.jpg)
![](https://www.minaminokaze-cl.com/cms/wp-content/uploads/2023/09/IMG_E0042-1200x1665.jpg)
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